加固防线——金华创新工伤保险医疗服务

9月5日《中国劳动保障报》

近年来，浙江省金华市围绕“不用垫、不用等、不用跑”的目标，通过“从事后报销到联网直报，从人工审核到智审监管同步，从项目付费到病种标准科学付费”三方面突破，构建便捷服务、科学支付、有效监管的工伤医疗智慧服务体系。

从事后报销到联网直报

医疗费用即时结算

　“以前，发生事故后去医院就医治疗，我们单位要先垫付医疗费用，等治疗结束后，再把所有的票据和清单整理好，到社保窗口报销，有时还可能因为缺少材料，需要跑多次。现在方便了，职工发生事故后，医院会给我们开通绿色通道，快速办理入院手续，出院时能在医院实现即时结算，不需要垫付任何医疗费用，给企业减轻了不少垫资压力。”近日，某电动工具有限公司社保经办人说。

　　金华市依托信息技术，搭建工伤医疗费用联网结算平台，受伤职工住院就医时，系统自动关联工伤参保、认定、鉴定、诊疗数据等信息，治疗结束后，对符合工伤医疗费用报销条件的，由医疗机构直接与社保经办机构结算，用人单位和工伤职工无需垫付医疗费用。门诊医疗费用由工伤职工申请单位确认，工伤认定后，社保经办机构直接报销，结算至职工社保卡或用人单位账户。

　　自推出工伤医疗费用联网即时结算以来，金华市共有78家二级及以上工伤协议医疗机构实现医疗费用即时结算，已累计为3300余名工伤职工联网结算费用1900余万元。

从人工审核到智审监管

医疗费用智能审核

  “医疗费用审核的规则不断更新，传统的出院审核方式已无法满足日益复杂的审核工作需求。工伤医疗费用智能审核平台的上线使用，一方面减轻了医院的医疗费用审核人员工作压力，减少了个人主观性，另一方面也方便医院在诊治过程中对医疗费用进行更精准的控费，让患者在有限的医疗资源享受最好的诊治，既节约了医疗成本，也减少了患者的医疗费用支出。”金华市中医医院相关科室负责人说。

  智能化监控可以更好地保障工伤保险基金安全运行，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻工伤职工负担。今年以来，金华市开发工伤医疗费用智能审核平台，利用现代信息技术与医疗大数据，结合智能监控知识库和规则库，设置审核规则及审核标准，自动筛查不合理诊疗及用药。开设提醒反馈功能，实现工伤职工的就医监控，促进医疗机构的合理规范诊疗，减少人工环节，提高审核结算效率，防范基金支付风险。

  “工伤医疗费用智能审核平台建立后，我们改变原来的审核模式，借助系统进行数字化审核，工作人员工作效率提高了，监管也更精准了。”金华市社保中心工伤待遇科室相关负责人说。

  自上线工伤医疗费用智能审核平台以来，金华市共设置审核扣款规则33类、可疑规则24类，智能审核费用明细172207条、提示违规642条，监督医疗机构即时完成整改。平台的上线应用，一方面帮助医疗机构强化自我管理，激发内生动力，增强行业自律，自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”；另一方面保障工伤职工在医疗机构能够接受合理治疗，免去不必要的检查和诊治，减轻就医费用负担，切实保障了工伤职工权益。

从项目付费到按病种付费

医疗费用定额支付

  出台《金华市工伤保险住院医疗费用按病组付费办法》，依据国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术，采用国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码等标准，建立病组分组系统，促使医疗费用支付更加科学化、智能化、规范化。

  “我市推出的工伤医疗费用按病组支付改革工作，一方面可以激励医生和医院提供更好的医疗服务，减少医疗费用的不必要增加，规范医疗机构管理，促进医疗卫生行业的规范化和标准化，提高效率和透明度；另一方面，社保经办机构可以加强医疗费用的管理和控制，保障工伤保险基金的合理、规范使用。”金华市社保中心相关负责人说。

  工伤职工入院后，医生会对其进行初步诊断，确定其主要伤情和相关情况，根据伤情进行分类编码。结合患者的伤情病情、诊断过程和治疗方式等因素，将患者分成若干相似的病例组，对每组患者提供相似的医疗服务，设置相似的医疗成本。此举不仅鼓励医院提供高效的医疗服务，也鼓励医生进行更好的诊断和治疗。按病组付费的开展还可以合理控制医疗机构的费用开支，避免因不必要的医疗服务和医疗资源的滥用导致医疗费用上涨，让患者在获得更好医疗服务和更好治疗效果的同时，工伤保险基金支付更加合理。

  该模式运行后，金华市工伤医疗费用基金年支出增幅预计将控制在6%以内，全市年工伤保险基金支出增幅将减少800万元。

来源：金华人社